Ansøgning om optagelse på Supernova Trin 1 af 5 - Valg af Camp 20% Supernova er en lejr, som består af forskellige camps, hvor deltagerne får mulighed for at fordybe sig en hel uge i èn campog samtidig blive en del af et fællesskab med andre deltagere med samme interesse. Herunder skal deltageren vælge 1. og 2. prioritet af camp.1. prioritet* Supernova Bage-camp Adventure-camp Outdoor- camp Gamer-Camp Krea-Camp Strikke/hækle/sy-camp 2. prioritet* Supernova Bage-camp Adventure-camp Outdoor- camp Gamer-Camp Krea-Camp Strikke/hækle/sy-camp Deltager navn* Deltager fødselsdato og år* Deltagerens adresse, by og postnr.* Adresse By Postnr. Deltagerens tlfnr. Deltagerens bopælskommune* Forældre navn* Forældre tlfnr.* E-mail ferielejr tilmelding* Skriv e-mail Bekræft e-mail Forældres adresse, by og postnr.* Adresse By Postnr. Kontaktperson i lejrperioden* Tlfnr. på kontaktperson i lejrperioden* Navn på person som afhenter deltageren* Tlfnr. på person som afhenter deltageren* Skoleform* Alm. skole Institution Specialklasse/Specialskole Hvilken specialskole og hvorfor deltageren går i specialskole*Skolens eller institutionens navn* Har deltageren et handicap/diagnose* Ja Nej Hvilken diagnose eller handicap*OBS OBS Vores normale normering på børn med handicap (både fysisk og pyskisk) er 1 leder til 3 børn. Pris for barn kr 2.498 Kræver jeres barn mere hjælp skal normeringen være 1 leder til 1 barn. Pris for barn kr 2.498 + kr 5.280 for en ekstra leder i alt kr 7.778Har deltageren har brug for personlig hjælper* Ja Nej Deltageren medbringer selv personlig hjælper* Ja Nej Hvordan har deltageren det med social adfærd, håndtering af konflikter m.v.*Hvilken hjælp har deltageren behov for - også ved konflikthåndteringEr deltageren vådligger* Ja Nej Må deltageren bade* Ja Nej Kan deltageren svømme* Ja Nej Evt. begræsninger under svømning*Deltagerens vægt (hvis løft er nødvendig) Øvrige oplysninger om deltagerenOverfølsom for noget herunder medicin* Ja Nej Hvad er deltageren overfølsom overfor*Får deltageren noget medicin* Ja Nej Hvis ja hvilken medicin*Er deltageren stivkrampevaccineret* Ja Nej Hvornår blev deltageren sidst stivkrampe vaccineret*Får deltageren specialkost* Ja Nej Hvilken specialkost*Har deltageren være på lejr med Pindstrup Centret før* Ja Nej Kender deltageren andre som skal på samme ferielejr* Ja Nej Hvem kender deltageren på samme ferielejr Hvor har du hørt om vores ferielejre henne* Har tidligere været på ferielejr med Pindstrup Centret Vores nyhedsbreve Sociale medier Har hørt om jer fra familier / venner Har hørt om jer fra sagsbehandler Har hørt om jer fra fagfolk ifb. med udredning Må billeder & video taget af jeres barn på denne aktivitet bruges i brochure, hjemmeside og sociale medier* Ja Nej Vi giver hermed køretilladelse i privat bil* Ja Nej Må deltageren ryge på lejren* Ja Nej Betaling af lejropholdet Socialforvaltningen kan ansøges om økonomisk støtte til hel/delvis dækning af udgifterne.Da vi således evt. vil få henvendelse fra jeres sagsbehandler, bedes i oplyse:Hvordan skal betalingen foregår* kommunen betaler det fulde beløb Betalingen er opdelt mellem kommunen/deltageren Deltageren betaler det fulde beløb Specifikation af beløb der skal sendes hjem og til kommunen*Kommunens EAN-nummer* Kommunens navn* kommunens telefonnr.* Kommunens adresse* Kommunens by* Kommunens postnummer* Sagsbehandlers navn* Sagsbehandler mail* Skriv e-mail Bekræft e-mail Er deltageren henvist af kommunen til lejr (Det kan være på grund af handicap eller sociale forhold)* Ja Nej Lægens navn* Lægens tlfnr.* Hvilken mail skal faktura for egenbetaling sendes til* Skriv e-mail Bekræft e-mail Accepter Pindstrup Centrets privatlivspolitik*Se vores persondatapolitik her Ja Vil du modtage nyhedsbrev* Ja Nej